"אם היו בודקים, לא נעים לי להגיד - זה לא היה קורה". עדות מטלטלת של פרופ' יורם וייס, המנכ"ל בפועל של בית החולים הדסה, נמסרה החודש בוועדת הקובלנות המשמעתיות במשרד הבריאות. המטרה: לקבוע מי אשם ברשלנות הקשה שגרמה נכות קשה לתינוק אופק טאוב, לפני 11 שנים.
הקביעה: "רשלנות חמורה"
בשבועות האחרונים מתקיימים בירושלים דיונים בוועדה המקצועית של משרד הבריאות בנושא שכבר הוגדר כ"רשלנות רפואית חמורה". מדובר במקרה הטראגי של הילד טאוב שאירע ב־2011.
טאוב, אז תינוק בן שבעה חודשים, סבל ממום בליבו ונזקק לניתוח פשוט לתיקונו. הוריו החליטו לעשות זאת ב'הדסה עין כרם', אלא ששורה של תקלות הביאה לכשלון הניתוח ולפגיעה משמעותית בילד. האירוע החמור מכולם היה הנשמתו באמצעות מנשם שחובר לברז שהכיל פחמן דו־חמצני, במקום להנשים אותו בחמצן. ההנשמה בוצעה פעמיים וגרמה לו לפגיעה מוחית אנושה. כיום הילד נמצא למעשה במצב של צמח ומוגדר בעל 188 אחוזי נכות.
מחפשים את האשם
מטרת הוועדה הנוכחית היא להכריע מי אשם ברשלנות שגרמה לצוות הרפואי לחבר את התינוק בן שבעת החודשים לפחמן דו־חמצני פעמיים במהלך ניתוח לב פשוט והובילה לפגיעה קשה במוחו. במסגרת הדיונים מובאים המעורבים לתת את עדותם בעניין. עכשיו אנו מביאים את עדותו של פרופ' וייס בוועדת הקובלנות. פרופ' וייס, כיום מנכ"ל הדסה בפועל, שימש בעת האירוע כמנהל מחלקת ההרדמה בהדסה עין כרם.
הטעות אירעה אף שאחד הרופאים המרדימים הבכירים בבית החולים הדסה, ד"ר יובל מרוז, התריע בחודשים שלפני האירוע, מספר פעמים, בפני ההנהלה על הדמיון המסוכן בין שני הברזים (של הפחמן הדו־חמצני ושל החמצן; א"פ) ועל מיקומם הסמוך, מה שעלול לעלות בחיי חולה.
אלא שד"ר מרוז לא המסתפק רק בזה. תשעה חודשים לפני האסון הוא כותב גם לפרופ' וייס (כאמור, אז מנהל מחלקת ההרדמה) כי צריך לתקן את המפגע "לפני שחולה יונשם ב־100% פחמן דו־חמצני וימות".
אך על פי דוח משרד הבריאות בעניין, בחדר שבו נמצאים שני הברזים - לא סילקו את הברזים אלא צבעו את אחד הברזים בצבע אחר. רק לאחר זמן רב סולקו הברזים מהמקום.
עדות 1: סוגיית הברז המסוכן
(ואיך קרה שהוא לא הוסר)
עו"ד יונתן ברג, התובע מטעם משרד הבריאות, חקר את פרופ' וייס בעניין מכתב ההתראה של ד"ר מרוז:
עו"ד ברג: "היה מכתב של ד"ר יובל מרוז מ־23 במרץ 2010, שקיבלת העתק ממנו. בעקבות ההעתק שקיבלת שלחת מכתב אחר. האם תוכל לספר לחברי הוועדה מה קדם למכתב הזה?"
פרופ' וייס: "כשהדבר הובא אלינו על ידי ד"ר מרוז, חשבתי שאף שזה לא תחום שהוא באחריות שלנו, אבל באמת מתוך מחשבה שיש לנו מחויבות לבטחון החולה וייתכן שתהיה פה פגיעה משמעותית - יש מקום להתערב. פניתי למר איציק קרא (האח שתפקד כמנהל חדרי ניתוח; א"פ) ושוחחנו על זה. בעקבות השיחה הזאת בא מר קרא ואמר לי שהאחריות על כך היא שלו ושהוא יטפל בזה. אני כתבתי לקרא את המייל הזה, ובעקבות מה שכתבתי מר קרא נקט פעולות כדי לתקן את הדבר הזה".
עו"ד ברג: "הפעם הבאה שקיבלת מכתב מד"ר מרוז היתה אחרי האירוע. כתוב בו שיומיים אחרי האירוע הברז (של ה־co2; א"פ) היה עדיין מחובר לקיר".
פרופ' וייס: "נכון. מרגע שקרה האירוע, בהתייעצות עם מר קרא מינינו ועדת ביטחון. היא התכנסה ועשתה בדיקה של כל הנהלים בחדר ניתוח. הוועדה עמדה על הרבה מאוד דברים שצריך לתקן בחדר ניתוח, ומה שכותב ד"ר מרוז ב־9 במרץ, שמכיוון שהוא נכנס לחדר ושוב הברז היה מחובר לקיר הוא מחליט להתפטר מהוועדה".
כאן המקום לציין כי גם אחרי האסון לא הוסר הברז המסוכן, והוא נותר מוצמד לקיר כארבעה חודשים נוספים.
עדות 2: מה קורה בעת תקלה
(למי בדיוק קוראים כשיש בעיית מכשור?)
פרופ' וייס ממשיך על דוכן העדים. הפעם הוא נחקר על ידי עו"ד יהושע רזניק, הסנגור של איציק קרא, האח שתפקד למעשה כמנהל חדרי ניתוח.
עו"ד רזניק: "מתי אדוני היה מנהל חדרי הניתוח?"
פרופ' וייס: "מ־2014 ועד 2016".
עו"ד רזניק: "יש בנוהל הגדרה של תפקידים של מנהל חדרי ניתוח?"
פרופ' וייס: "לא. התפקידים מאוד נרחבים ואין הגדרה ברורה".
עו"ד רזניק: "כשאדוני היה מנהל חדרי הניתוח הוא גם היה אחראי על תקינות הציוד בחדר הניתוח?"
פרופ' וייס: "הייתי אחראי על כל מה שקורה בחדר הניתוח, ודרך שלוחים שלי גם על תקינות הציוד בחדר הניתוח. כשהובא לידיעתי שיש תקלה בציוד, דאגתי מייד שיתערבו ויטפלו בו".
עו"ד רזניק: "למי פנית כמנהל?"
פרופ' וייס: "אם זאת תקלה בציוד הכירורגי לאח האחראי על חדרי הניתוח, ואם זאת תקלה בציוד ההרדמה למחלקת הרדמה".
עו"ד רזניק: "אתה מדווח על תקלה באיזה מכשיר. אתה קורא למי?"
פרופ' וייס: "אם זה מכשיר של מחלקת הרדמה (הברזים שבפרשה הם חלק מציוד הרדמה א"פ) למנהל מחלקת הרדמה. אם זה מכשיר של חדר ניתוח אני קורא למנהל הסיעוד בחדר ניתוח. הוא אחראי על כל הציוד הכירורגי. אני גם קורא לאחראית אספקה סטרילית, אם זה ציוד שעובר דרך אספקה סטרילית (אחראים על ניקוי וחיטוי של המכשירים)".
עדות 3: "לא הייתי מתבלבל"
(פרופ' וייס מסביר מי לדעתו אשם)
המנהל בפועל של הדסה ממשיך בעדותו: "השעון החדש שראיתי (לאחר השינוי שעשו בעקבות ההתרעה של ד"ר יובל מרוז על המצב המסוכן; א"פ) היה שעון אפור ושמו עליו שלט של co2. אני חייב לומר שאם אני הייתי המרדים, לא הייתי מצליח להתבלבל ולזהות את זה כשעון חמצן. הוא היה שונה לחלוטין משעון של חמצן ככל שזכור לי".
עו"ד ברג: "שמענו גם שבאיזשהו שלב חיברו את הברז של ה־co2 לקיר עם שרשרת. ידעת על זה?"
פרופ' וייס: "זה נודע לי בשלב אחר. אני לא יודע מי חיבר את זה".
והמנכ"ל בפועל של הדסה ממשיך בעדות: "האחריות הראשונה והאינסופית היא של המרדים לפני שהחולה נכנס לחדר לבדוק את החדר מהקיר ועד למכונת ההרדמה, ולבדוק שהמכונה מחוברת לחמצן ושלא החליפו בין החמצן לפחמן דו־חמצני. כמו כן עליו לבדוק שיש לו חמצן בקיר. אם היו בודקים את זה, לא נעים לי להגיד - זה לא היה קורה".
עדות 4: "הוצאתי את התסכול"
(המנכ"ל מסביר למה 'יצא' נגד האח)
בשלב זה השחקנים הראשיים בעדות הם עדיין האח קרא ופרופ' וייס עצמו. הפעם מכה המנכ"ל בפועל על חטא בעקבות מכתב קשה שהוציא נגד האח סמוך לאירוע, שבו הוא טוען שיש לצוות שלו משמעת רופפת.
לאחר הטרגדיה פרופ' וייס שולח מייל למנהל הדסה עין כרם, יובל וייס, שבו הוא טוען כי לאח קרא (כאמור, מי שבפועל היה אחראי חדרי ניתוח) אין שליטה על הצוות שלו.
פרופ' וייס: "אני מסתכל על זה ממרחק של 12 שנה. מר קרא ואני עבדנו הרבה שנים ביחד. זה מסמך שנכתב לד"ר יובל וייס בעידנא דְרִתְחָא. אני בעצם הוצאתי עליו את התסכול שלי של אותו יום שהיה לי במקרה אירוע אחר עם איציק, וכמו שאתה מבינים, בחדרי ניתוח יש הרבה לחץ, ואז אמרתי ליובל לשים לב שלאיציק אין יכולת לשלוט על הצוות. אתם צריכים להבין, אחרי האירוע הזה אנחנו היינו כולנו בסערת רגשות. לאבד ילד בצורה כזאת, זה משהו שמעלה את הסף של כולם".
מבית החולים נמסר בתגובה: "הוועדה בה השתתף פרופ׳ וייס הייתה ועדת משמעת ואין בכוונתו להגיב באשר לדברים שמסר בה. בימים אלה, כמו בכל השנים האחרונות, עוסק פרופ׳ וייס בהובלתו של בית החולים הדסה ומתמקד בטיפול ובהצלת חייהם של תושבי מדינת ישראל וירושלים בפרט".
