אביבה, תושבת פסגת זאב בירושלים, מבוטחת כבר כמה שנים ב'שירותי בריאות כללית'. בעקבות בעיה רפואית שהתעוררה לפני כחצי שנה נזקקה אביבה לחוות דעת של רופא מומחה ולטענתה המוקדנית במוקד השירות של הקופה הפנה אותה לרופא מומחה בבית החולים שערי צדק, דבר שכמעט עלה לה ביוקר.
לא ייאמן: שוכרים דירה בתוך קופת חולים
קוד לבוש והפרדה גם בקופות החולים
כל הסיפורים גם בסלולרי: הורידו את האפליקציה החדשה של mynet
אביבה התייצבה במשרדו של הרופא משערי צדק, שבדק אותה. בסיום הפגישה היא שילמה 600 שקל באמצעות כרטיס האשראי שלה.
לאחר כמה ימים, כשקיבלה את הקבלה, היא פנתה איתה לנציגי השירות של 'כללית' כדי לקבל את ההחזר שהובטח לה לטענתה. להפתעתה היא גילתה שבקופת החולים טוענים שהרופא שאליו הלכה אינו עובד איתם ולכן היא אינה זכאית להחזר.
הלקוחה לא ויתרה, פנתה שוב ל'כללית' וטענה שמעולם לא שמעה על הרופא עד שדיברה עם המוקדנית של הקופה. לאחר בירור הדברים, לפני כשבועיים נשלח אליה מכתב מקופת החולים שבו נמסר לה שלאחר בחינת האירועים נמצא שהמוקדנית פעלה כראוי והיא אינה זכאית להחזר.
בעקבות פניית המדור: מהקופה נמסר בתגובה: "לקוחות 'כללית מושלם' זכאים לשלוש התייעצות בשנה עם רופא יועץ אשר נכלל ברשימת הרופאים היועצים לקבלת חוות דעת שניה, רשימה הכוללת כ- 2,500 רופאים. ההתייעצות מתבצעת במסלולים הבאים: מסלול הסדר במסגרת רשת הרופאים של כללית מושלם בעלות של 120 שקל בלבד או במסלול החזר. החזר המושלם הוא 80% מההוצאה בפועל, עד- 609 שקל לייעוץ.
"לפני פניה להתייעצות מומלץ לוודא מראש כי הרופא המבוקש נכלל ברשימת הרופאים היועצים של התוכנית באתר אינטרנט או במוקד שירות הלקוחות. הרשימה מתעדכנת מעת לעת. מבדיקת המקרה ומהאזנה חוזרת לשתי שיחות שיזמה הלקוחה למוקד עולה כי נציגת השירות נתנה מספר אפשרויות של רופאים יועצים מוכרים אליהם ניתן לפנות והרופא המדובר לא היה באפשרויות שהוצעו לה.
"יחד עם זאת, לאחר שיקול חוזר ולפנים משורת הדין הוחלט להעניק לה החזר על יעוץ זה.
השורה התחתונה: המדור שמח כי אביבה תקבל את ההחזר. נקווה שגם יתר לקוחות הכללית ימצאו את דרכם בסבך הבירוקרטי של הקופה.
